기존질환의 객관적·구체적 근거 없다면 업무상 재해로 인정
[산재이야기] 산재보험 심사사례
현행 산업재해보상보험법 제103조는 보험급여 결정 등에 이의가 있을 경우 근로복지공단에 심사를 청구할 수 있다고 규정하고 있으며, 같은 법 제104조는 이 같은 심사 청구를 심의하기 위해 근로복지공단에 관계 전문가 등으로 구성되는 산업재해보상보험심사위원회(산재심사위원회)를 두도록 하고 있다. 지난 호에 이어 산재심사위원회에 청구된 심사사례를 살펴본다.
◀심사결과▶
가. 산재보험법 제5조 제1호에서 ‘업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 산재보험법 제37조의 규정에 따라 업무 또는 재해와 상병 간에 상당인과관계가 있음이 객관적으로 인정되어야 한다.
나. 청구인은 2014. 1. 7. 업무수행 중 사고로 인한 상병이므로 원처분기관의 요양불승인 처분은 취소되어야 한다고 주장하는 바
다. 청구인의 신청상병에 대한 근로복지공단 본부 자문의사의 의학적 소견은 “우측 슬개골의 분쇄골절이 확인되며, 재해로 인한 외상이 명확하다면 신청상병과 인과관계가 있다”는 것이고, 산재심사위원회의 의결 내용도 “청구인의 재해는 업무수행 중 발생한 출장 중의 사고로 판단되며, 또한 재해경위 상 충분히 신청상병이 유발될 만한 기전으로 판단되므로 원처분을 취소한다”는 것이다.
라. 위와 같은 이유로 청구인의 재해는 업무와의 상당인과관계가 인정된다. 그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 ‘취소’함이 타당하다.
2. 동료근로자의 폭행사고로 발생한 재해에 대해 동료근로자의 가해행위가 업무에 기인하여 발생된 것으로 판단하여 원처분 ‘취소’ 결정한 사례
◀심사결과▶
가. 산재보험법 제5조 제1호에서 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 근로자가 업무수행 중에 부상을 당한 경우 같은 법 시행령 제27조에 의한 업무수행 중 사고가 발생한 사실이 인정되고, 발생한 상병과 재해와의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 성립되어야 한다. 산재보험법 제37조 제1항 및 같은 법 시행령 제33조에 의하면 제3자의 행위로 근로자에게 사고가 발생한 경우에 그 근로자가 담당한 업무가 사회통념상 제3자의 가해행위를 유발할 수 있는 성질의 업무라고 인정되면 그 사고는 업무상 사고로 본다.
나. 청구인은 이 사건 사고는 산재보험법 제37조 및 동법 시행령 제33조에 따른 사회통념상 제3자의 가해행위를 유발할 수 있는 성질의 업무라고 인정되고, 업무와의 상당인과관계를 부정할 만한 직접적이고 명백한 근거가 없으므로 요양불승인한 원처분은 부당하다고 주장하고
다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 의결내용은 산재보험법 제37조 1항 1호 바목 및 같은 법 시행령 제33조에 의거, 제3자에게 폭행당한 근로자의 가해업무가 사회통념상 가해행위를 유발할 수 있는 성질의 업무라고 인정되면 업무상 사고로 보도록 규정되어 있고, 2013. 5. 15. 청구인이 업무를 수행 하던 중 동료근로자인 가해자로부터 해당 업무를 제대로 수행하지 못했다는 이유로 폭행을 당하였으며, 그 과정에서 사적인 감정에 의해 폭행에 이른 것도 아니고, 청구인이 가해자를 필요이상 자극하여 폭행에 이른 것도 아닌 것으로 확인되는 점 등을 고려하면, 청구인의 재해는 업무로 인해 동료근로자의 가해행위를 유발한 것으로 판단되므로 이를 업무상 재해로 인정하지 않은 원처분은 부당하다고 판단된다는 것이다.
라. 위와 같은 이유로 청구인의 재해는 산재보험법 제37조 제1항 및 같은 법 시행령 제33조에 따른 업무상 사고로 인정된다. 그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 ‘취소’함이 타당하다.
3. 점심시간에 휴식을 취하다 소변을 보려던 중 ‘쿵’ 소리와 함께 쓰러져 ‘경막외출혈’ 등의 상병에 대한 요양신청에 대해 ‘외상성뇌출혈’이 인정되고 기존질환이라는 구체적이고 객관적인 근거가 없다고 판단하여 원처분 ‘취소’ 결정한 사례
◀심사결과▶
가. 산재보험법 제5조 제1호에 의하면 ‘업무상의 재해’란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며, 업무상의 재해로 인정되기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 하고, 이러한 상당인과관계는 그 질병의 발생 원인이 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 그 사실에 근거한 의학적 소견에 따라 판단되어야 한다.
나. 청구인은 갑자기 쓰러질 만한 인자는 전혀 없는 등 외부적 요인에 의해 넘어져 발생한 외상성 사고 이외에는 원인이 없으므로 업무수행성이 인정되어 요양 승인되어야 한다는 주장이고
다. 청구인의 신청상병이 재해와 상당인과관계가 있는지 여부에 대하여 근로복지공단 본부 자문의사는 청구인의 경우 발병 전으로 뚜렷한 업무상 과로나 스트레스는 확인되지 않으며, 용변 중 팽창된 방광이 갑자기 감압되면서 미주신경성 실신이 초래되는 경우가 드물지 않은바, 청구인에게 발생한 외상성 뇌출혈 역시 업무상 요인보다는 개인적, 생리적 현상에 의한 실신에 2차적으로 유발된 외상성 뇌출혈로 판단되기에 업무상 재해로 인정할 수 없다는 소견을 제시하였으나,
라. 이에 대하여 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 의결 내용은 사업장내에서 휴게시간 중 생리현상을 해결하기 위한 동작을 하다가 넘어져 재해를 입었다면 이는 업무상 재해로 인정되고, 다만 넘어지는 과정에서 개인적인 지병이나 위험소인에 따라 업무와 관련 없이 넘어진 것이 명백한 경우에는 업무상 재해로 인정할 수 없다 할 것이며, 이러한 경우에도 기존질환 등에 대해서는 공단이 입증하는 경우에 한해 제한적으로 업무 외 재해로 판단해야 하는바, 청구인은 소변을 보는 과정에서 미끄러지면서 재해를 입었다고 주장하고 있고, 원처분에서는 업무상질병 판단을 한 결과, 외상성 뇌출혈을 인정하였으며, 청구인의 개인적인 위험소인에 대한 객관적인 근거는 제시하지 못하고 있으므로 객관적이고 구체적 근거 없이 기존질환을 이유로 요양불승인한 원처분은 부당하다는 것이다.
마.위와 같은 이유로 청구인의 재해는 사업장 내에서 휴게시간 중 생리적 행위를 하던 중 발생한 재해에 해당하여 업무상 재해로 인정된다. 그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 ‘취소’함이 타당하다.
